Intervista al Dott. Giuseppe Kenneth Ricciardi, UOS MRgFUS - Trattamenti Neuroradiologici mediante HIFU, UOC Neuroradiologia, Azienda Ospedaliera Universitaria di Verona
C’è una risata che non è sinonimo di gioia, ma rappresenta il sintomo di una condizione rara e spesso invalidante: la sindrome epilettica gelastica, altrimenti detta “sindrome del riso sardonico” o “malattia del Joker”. È un disturbo neurologico che provoca spasmi facciali che portano a ridere in maniera incontrollata anche in situazioni in cui non è appropriato, con perdita di contatto con la realtà e possibili crisi epilettiche complesse. Tutti aspetti con un impatto non indifferente nella normale vita di relazione.
Dietro questo fenomeno c’è una complessa alterazione neurologica legata agli amartomi ipotalamici, piccole lesioni cerebrali che attivano in maniera irregolare alcune aree del cervello legate allo stato di coscienza e alla capacità di interagire con l’ambiente. In più, resistono ai trattamenti farmacologici anche avanzati e rendono difficili le cure tradizionali.
I trattamenti chirurgici richiedono l’apertura del cranio e l’introduzione di strumenti (endoscopi o fibre ottiche) per raggiungere fisicamente la lesione. A Verona è stata però recentemente scritta una pagina importante nella storia della medicina: per la prima volta in Europa, un giovane paziente di 19 anni, affetto da questa rara forma di epilessia, è stato curato con una tecnica innovativa, senza bisogno di interventi chirurgici invasivi. Grazie alla metodica MRgFUS, che utilizza ultrasuoni focalizzati guidati dalla risonanza magnetica, è stato possibile trattare la lesione con estrema precisione, senza cicatrici e con una degenza minima. Un risultato che apre nuove prospettive per la cura di questa e altre patologie neurologiche complesse.
“Il trattamento era stato programmato già nel 2021, ma ottenere l’autorizzazione del Comitato etico regionale e del Ministero della Salute ha richiesto molto tempo. Si tratta di passaggi indispensabili per poter utilizzare una strumentazione così complessa e innovativa in un’indicazione non prevista dal costruttore e non ancora indagata in alcun trial pubblicato. Ora, però, i prossimi trattamenti potranno beneficiare di un percorso già tracciato”, ci spiega il Dott. Ricciardi.
MRGFUS, UNA METODICA PROMETTENTE
“Il sistema MRgFUS è in grado di distruggere e inattivare definitivamente piccole porzioni di tessuto biologico all’interno del cranio senza necessitarne l’apertura e senza l’attraversamento del cervello da parte di sonde e altri dispositivi solidi”, continua Ricciardi. “Questo sistema combina l’utilizzo di ultrasuoni ad elevata potenza e frequenza (in grado di riscaldare il tessuto cerebrale fino a 65°) con la RM morfologica (usata per determinare anatomicamente il punto esatto di focalizzazione degli ultrasuoni) e con le mappe termografiche RM in tempo reale (usate per monitorare il riscaldamento del tessuto bersaglio ed evitarne il surriscaldamento e per preservare strutture nobili a pochi mm. dal tessuto da trattare). Nel caso di epilessia dovuta a lesioni intracraniche profonde, le alternative Open più utilizzate sono la LITT (Laser Interstitial Thermal Therapy) e l’Endoscopia trans-ventricolare, entrambe in grado di raggiungere in maniera mininvasiva gli amartomi ipotalamici, causa dell'epilessia gelastica. Esiste un’altra alternativa per trattamento a cranio chiuso dei tessuti intracranici ed è rappresentata dall’utilizzo di radiazioni ad elevata precisione somministrate con varie apparecchiature (Gamma-knife, Cyber-knife, Zap-x), ma necessita di tempo per avere un effetto terapeutico pur essendo disponibile da tempo. La MRgFUS è utilizzata in maniera più “routinaria” per il trattamento del tremore invalidante degli arti superiori, come malattia isolata o nel contesto della malattia di Parkinson e dei parkinsonismi. Si tratta in ogni caso di una metodica che necessita di un approccio multidisciplinare in equipe che coinvolgono i neuroradiologi, i neurologi, i neurochirurghi, i fisici e gli anestesisti”.
VANTAGGI RISPETTO ALLA CHIRURGIA OPEN E PRECISIONE MILLIMETRICA
“I principali vantaggi della MRgFUS sono legati all'assenza di apertura del cranio e di inserimento di strumenti nel tessuto encefalico e nel sistema ventricolare per raggiungere il tessuto da trattare. Inoltre può essere più agevole raggiungere porzioni di amartoma (la lesione che tipicamente provoca questo tipo di epilessia) localizzate in aree difficilmente raggiungibili con le metodiche alternative più consolidate”, chiarisce Ricciardi. “L'intervento prevede una prima fase di individuazione della lesione mediante l'acquisizione di immagini RM in condizioni di trattamento, con il paziente già all'interno del sistema che emetterà gli ultrasuoni. Questo passaggio evita di utilizzare immagini acquisite in precedenza per individuare il bersaglio, permettendo una precisione maggiore. Inoltre, durante il trattamento vengono acquisite immagini sensibili alle variazioni di temperatura delle regioni raggiunte dagli ultrasuoni, per essere sicuri di coprire bene il tessuto da trattare, evitando di surriscaldare le strutture sane circostanti che devono essere preservate. Nel caso specifico, l’amartoma era in stretto rapporto con i corpi mammillari, i fornici e i tratti mammillo-talmici, tutti coinvolti nel sistema della memoria a breve termine e di altre funzioni legate alla gestione delle emozioni. La precisione millimetrica del sistema è garantita dai risultati che settimanalmente otteniamo nel trattamento dei pazienti con tremore, nei quali verifichiamo costantemente l’elevata affidabilità del sistema nel provocare micro-necrosi esattamente nei punti in cui viene programmato l’invio degli ultrasuoni ad elevata potenza. Si tratta di punti che si trovano a circa 15 mm di distanza in linea d’aria dalla sede degli amartomi ipotalamici. Una distanza minima in termini spaziali (facilmente superabile dalla strumentazione MrgFUS), ma un’enormità in termini di funzioni del tessuto cerebrale circostante da preservare”.
CRITERI PER LA SELEZIONE DEI PAZIENTI IDONEI E SVILUPPI FUTURI
“Al giorno d'oggi sono noti solo 10 trattamenti eseguiti con MRgFUS come prima linea o successivamente a trattamenti LITT incompleti”, spiega l’esperto. “I criteri di selezione sono simili a quelli utilizzati per la LITT nel caso di lesioni epilettogene profonde della linea mediana. La metodica MRgFUS può essere considerata più adatta alle lesioni di dimensioni più contenute o al completamento del trattamento di pazienti in cui la LITT ha portato ad una ablazione incompleta delle lesioni profonde. Lo sviluppo futuro che presenta più potenzialità è quello del trattamento dei pazienti con dolore neuropatico resistente ad almeno 2 trattamenti invasivi alternativi. In questo caso, la metodica è usata con la finalità di “spegnere” una porzione del talamo coinvolta nella trasmissione degli impulsi dolorosi a varie aree corticali dove il sintomo dolore diventa cosciente e insopportabile per la sua portata dal paziente. Vista la limitata esperienza, i criteri per la selezione per questi trattamenti andranno affinati di pari passo con l’estensione dell’applicazione della metodica ad altri casi assimilabili”.
BENEFICI IMMEDIATI E A LUNGO TERMINE RISPETTO AI TRATTAMENTI TRADIZIONALI
“I benefici immediati - continua Ricciardi - sono rappresentati dall’assenza di incisioni della cute e di fori di trapano al cranio e, di conseguenza, dalla riduzione dei tempi di degenza necessari per il trattamento. Nel caso da noi trattato, il paziente è stato tenuto in anestesia generale per tutta la durata del trattamento, ma se ripetessimo oggi il trattamento, limiteremmo l’anestesia a una sola ora, periodo in cui gli ultrasuoni agiscono con maggiore intensità e viene provocata la necrosi del tessuto causa dell’epilessia. È già stato riportato un singolo caso in cui lo stesso trattamento è stato effettuato interamente senza anestesia, ma personalmente nel caso di giovani pazienti epilettici lo ritengo un azzardo. In ogni caso le modalità di esecuzione del trattamento permettono una degenza più breve delle metodiche Open usate per ottenere risultati simili. Il recupero della qualità della vita è simile alle altre metodiche e le aspettative sulla possibilità che il trattamento sia definitivo sono simili per lesioni piccole o maggiori nel caso in cui la MRgFUS venga usata come seconda linea per completare casi in cui le altre metodiche abbiano portato a risultati incompleti. Per quanto riguarda la durata dell’effetto, il trattamento è considerato definitivo e non dovrebbe essere necessario ripeterlo. Ci sono casi in cui, dopo un trattamento laser di precisione (Laser Interstitial Thermal Therapy), rimangono residui difficili da raggiungere. In queste situazioni, il nostro metodo con ultrasuoni può essere utilizzato per completare l’ablazione”.
DOPO L’INTERVENTO: COSA ASPETTARSI?
“Il risultato di questo specifico intervento è stato particolarmente positivo. Non abbiamo riscontrato effetti collaterali e il paziente ha ottenuto miglioramenti già il giorno successivo. Lo abbiamo monitorato attentamente nei giorni seguenti e, col senno di poi, avremmo potuto dimetterlo già il pomeriggio stesso o il giorno dopo. È andato tutto oltre le aspettative. Per quanto riguarda la riabilitazione, in questo caso non è stata necessaria. In alcune situazioni, può verificarsi un effetto indesiderato come un riscaldamento o un edema delle strutture coinvolte nella memoria, per cui la riabilitazione potrebbe essere utile. Se il caso è ben selezionato e si segue un protocollo accurato, solitamente non è prevista. Come con altre metodiche con maggiore esperienza, può capitare che si verifichi un effetto di “stordimento” temporaneo della funzione della struttura trattata. In questi casi, il recupero avviene gradualmente e la riabilitazione può aiutare ad attivare circuiti alternativi. La pianificazione dell’intervento è fondamentale: si programma tutto nei dettagli e si monitora tutto per garantire che il trattamento proceda come previsto. L’esperienza maturata nel trattamento di pazienti con conformazioni craniche particolari ha evidenziato che, in alcuni casi, il riscaldamento non si distribuisce come dovrebbe, formando delle “code” che possono alterare il risultato. Grazie all’esperienza, si è imparato a proteggere queste aree per evitare effetti indesiderati”.
CHI NON PUÒ SOTTOPORSI AL TRATTAMENTO
“Il metodo è ideale per il trattamento dell’amartoma ipotalamico e può essere applicato a tutti i pazienti con questa patologia. Negli Stati Uniti si era ipotizzato di estendere il trattamento ad altre lesioni benigne della stessa area, alcune delle quali hanno un rischio maggiore di trasformazione maligna. Tuttavia, si è visto che queste lesioni spesso contengono depositi di calcio, che possono rappresentare un problema. Uno studio pubblicato americano, infatti, ha documentato il fallimento di un trattamento proprio a causa della presenza di calcificazioni, mentre gli amartomi ipotalamici, in genere, non presentano questa caratteristica. Altre lesioni della stessa regione, invece, possono avere calcificazioni, che rappresentano un fattore discriminante”.