Nuovi strumenti diagnostici si affiancano a quelli già in uso ma il loro utilizzo richiede attenzione e una buona programmazione. Lo spiega il prof. Mario Plebani (Padova)
L’estate sta finendo - come recita il titolo di una celebre canzone dei Righeira - e fra un paio di mesi sarà trascorso un anno da quando i telegiornali trasmisero la notizia dei primi casi di infezione da virus SARS-CoV-2. In quasi un anno di convivenza con questo nuovo Coronavirus, l’argomento è stato esplorato da ogni prospettiva, a volte anche con posizioni nettamente discordanti. Tuttavia, alle soglie della stagione fredda, in concomitanza con la riapertura delle scuole, la preannunciata risalita dei contagi (e anche dei ricoveri) sta contribuendo a far parlare del virus in riferimento a due aspetti in particolare: quello dei vaccini per prevenirlo e quello dei test diagnostici per rilevarlo.
Se la strada che porta al vaccino sembra ancora lunga e irta di ostacoli - come ha dimostrato anche la temporanea interruzione del trial clinico sul candidato di AstraZeneca - quella dei test diagnostici appare ben più fruttuosa. Lo conferma l’arrivo sul mercato dei test salivari e di quelli antigenici. Occorre però fare chiarezza e spiegare bene la differenza tra l’una e l’altra categoria, al fine di evitarne un utilizzo improprio che intacchi la qualità del risultato.
“Come hanno dimostrato il caso della nave da crociera Diamond Princess, lo studio epidemiologico di Vò Euganeo e altre evidenze che nei mesi scorsi si sono consolidate, la diagnostica dell’infezione da virus SARS-CoV-2 non può fondarsi esclusivamente sulla sintomatologia, perché molti portatori di infezione non presentano sintomi, pur avendo una carica virale che permette loro di trasmettere la malattia ad altre persone”, spiega il prof. Mario Plebani, professore ordinario di Biochimica Clinica e Biologia Molecolare Clinica dell'Università di Padova e Direttore del Dipartimento Strutturale Aziendale Medicina di Laboratorio dell'Azienda Ospedale-Università di Padova. “Il problema di come effettuare una corretta diagnosi di COVID-19 è dunque prioritario. Di recente, in aggiunta al tampone naso-faringeo, si è parlato di determinazioni con l'antigene rapido o sulla saliva, la quale è il mezzo di diffusione del virus ed è un substrato che, come dimostrano i dati di letteratura, offre una quasi totale sovrapponibilità rispetto alle determinazioni molecolari per la ricerca del virus”.
I TEST SALIVARI
In accordo con la Regione Veneto, l’Ateneo di Padova ha promosso per il personale universitario e tecnico-amministrativo un progetto di sorveglianza attiva che ha preso il via con la ripresa delle lezioni in presenza e prevede proprio l’esecuzione dei test salivari. “La raccolta del materiale da analizzare si esegue ricorrendo a provette dedicate, le cosiddette Salivette, comunemente impiegate per altre indagini diagnostiche che richiedono la determinazione della concentrazione degli ormoni nella saliva”, spiega Plebani. “Le Salivette sono dotate di un piccolo cilindro di cotone che il paziente può masticare per circa un minuto, imbevendolo così di saliva, prima di introdurlo nell’apposita provetta, senza alcun rischio di contaminazione per altre persone, inclusi gli operatori sanitari. La fase analitica replica fedelmente quella per l’analisi molecolare del tampone e prevede l’esecuzione di un saggio di Real Time PCR. Il nostro laboratorio, nelle scorse settimane, ha standardizzato la fase pre-analitica e quella analitica ottenendo un’elevatissima concordanza con l’analisi molecolare eseguita su tampone e confermando così la possibilità di ricorrere alla saliva quale matrice di analisi. Tutto ciò ci permette di produrre una risposta nell’arco delle 24 ore dal momento del prelievo senza che il personale universitario sia costretto a recarsi in istituzioni sanitarie, già impegnate per la diagnostica di soggetti sintomatici e di altri possibili portatori di infezione”. È bene, infatti, ricordare che l’esecuzione del tampone richiede la presenza di personale infermieristico preparato e dotato di dispositivi di protezione individuale. A fianco al classico tampone, sarà dunque possibile ricorrere al prelievo della saliva, una via sicuramente meno invasiva e fastidiosa per il paziente stesso, riducendo anche la possibilità di ottenere risultati falsamente negativi che possano derivare da una scorretta esecuzione del tampone.
I TEST ANTIGENICI
Le ultime settimane hanno visto accendersi anche la discussione sui test rapidi, capaci di fornire un risultato in pochi minuti. Essi sono stati impropriamente definiti “tamponi molecolari”, ma il loro principio di funzionamento è diverso dall’analisi molecolare eseguita sul tampone. L’errore nasce dal fatto che la fase pre-analitica si svolge con la modalità classica, cioè attraverso l’esecuzione di un tampone naso-faringeo. “Questi test, infatti, riconoscono l’antigene virale”, precisa Plebani. “Non si tratta di tecniche molecolari ma di esami che, dal punto di vista immunometrico, individuano la presenza di componenti proteiche e strutturali dell’antigene virale”. Con i test antigenici il tampone viene stemperato all’interno di una provetta contenente un liquido che stabilizza l’antigene. Successivamente, alcune gocce del liquido possono essere deposte su un test a cassetta e, in caso di rilevazione dell’antigene tramite il legame con specifici anticorpi, si noterà la comparsa di una banda che conferma la positività al test. Molte ditte - come quella sud-coreana alla quale si è rivolta anche l’Italia con un primo ordine di 130mila pezzi - sono impegnate nella produzione di questo tipo di test, che però - almeno al momento - mostra livelli di sensibilità [la capacità di identificare i soggetti ammalati in una casistica di popolazione, N.d.R.] più bassi del tampone.
“Lo scorso 11 settembre, l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha rilasciato un documento contenente le linee guida sull’utilizzo di tali test, nelle quali si stabilisce che essi devono avere una sensibilità uguale o superiore all’80% e una specificità (la capacità di dare risultati negativi nei soggetti senza infezione) uguale o superiore al 97%”, precisa il prof. Plebani, citando una recente pubblicazione che ha confrontato diversi di questi kit commerciali, identificandone vari in grado di raggiungere tali obiettivi.
QUANDO E DOVE USARE I NUOVI TEST?
Per definizione uno screening di popolazione prevede un intervento di sanità pubblica tramite uno strumento di diagnosi precoce su una popolazione asintomatica, e questo è sufficiente a comprendere come nessuno degli strumenti attualmente a disposizione - dai test sierologici per la ricerca degli anticorpi agli esami molecolari, fino ai test antigenici - risponda pienamente alle caratteristiche di affidabilità ed economicità necessarie a supportare un programma di tali proporzioni. Tuttavia, i test antigenici potrebbero trovare un utilizzo proficuo per lo screening di individui sintomatici negli ospedali o nelle scuole. “In certe condizioni, in cui la prevalenza di malattia lo permetta, questi test sono estremamente utili per identificare i nuovi focolai”, riprende Plebani. “Il rientro a scuola è uno degli scenari identificati dall’OMS per l’utilizzo di questi test. Ma essi potrebbero trovare utilità anche in particolari ambienti di lavoro, in affiancamento alla diagnostica tradizionale molecolare con prelievo del tampone naso-faringeo. Infatti, come ricordato nel documento dell’OMS, la positività deve trovare conferma col test del tampone”. Altre situazioni che possono imporre una conferma del risultato del test antigienico, tramite analisi molecolare, sono la persistenza dei sintomi o un esito negativo prodotto in una fase molto precoce di malattia: i test antigenici, infatti, identificano correttamente soprattutto gli individui in cui la presenza del virus è particolarmente rilevante e, pur non fornendo indicazioni sulla carica virale, possono costituire uno strumento fondamentale per la lotta alla diffusione del virus.
TEST ANTIGENICI O SIEROLOGICI?
Il test antigenico e il test sierologico rappresentano, dunque, due realtà molto diverse. “I test sierologici non sono utili nelle prime fasi della malattia perché gli anticorpi fanno la loro comparsa solo dopo circa 10-12 giorni dal momento dell’iniezione”, spiega ancora Plebani. “Con il test sierologico non si individua la fase acuta di malattia che, invece, può essere identificata con lo studio dell’antigene tramite tecniche immunometriche o con i test molecolari. Al contrario, i test sierologici offrono un’importante indicazione della prevalenza della malattia, un dato utile per soppesare i risultati dei test molecolari poiché più elevata è la prevalenza della malattia, più accurato sarà il valore predittivo positivo dei test [cioè la possibilità che un risultato positivo al test corrisponda a un reale soggetto malato, N.d.R.]”.
LE PROSPETTIVE PRESENTI E FUTURE
Tra le prime Regioni d’Italia a mettere alla prova la validità dei nuovi test c’è dunque il Veneto che, insieme alla Lombardia, a febbraio ha registrato i primi casi di COVID-19. Proprio a Vò Euganeo, in provincia di Padova, è stato realizzato il primo studio epidemiologico, pubblicato sulla rivista Nature, che ha messo in luce il ruolo degli asintomatici nella trasmissione del virus SARS-CoV-2. Coordinatore dello studio è stato il prof. Andrea Crisanti, direttore del laboratorio di Microbiologia e Virologia dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria di Padova, il quale, nelle scorse settimane, ha indirizzato al Governo una proposta operativa per l’aumento del numero di tamponi da effettuare giornalmente, passando dai circa 100mila di oggi alla ben più corposa soglia di 400mila, per il monitoraggio della popolazione. Tuttavia, con una spesa pubblica di oltre 300 milioni di euro per l’esecuzione dei tamponi, ci si interroga se un incremento di questo tipo di analisi sia l’unica strada percorribile per arginare il virus. “Centomila tamponi al giorno sono un numero straordinariamente elevato e l’Italia è uno dei Paesi che effettua più tamponi in Europa”, afferma il prof. Franco Locatelli, Direttore del Dipartimento di Onco-Ematologia e Terapia Cellulare e Genica dell’IRCCS Ospedale Pediatrico Bambino Gesù di Roma, nonché attuale Presidente del Consiglio Superiore di Sanità. “Occorre comprendere il disegno che c’è dietro questa proposta, valutando l’ambito di applicazione dei tamponi e il loro utilizzo nelle politiche di identificazione dei soggetti positivi”.
È evidente che ciò di cui c’è maggior bisogno sia un protocollo operativo condiviso da tutte le Regioni, che trovi applicazione su tutto il territorio nazionale, magari combinando test diversi per ottenere un monitoraggio accettabile della popolazione, isolando in maniera rapida gli individui contagiati e permettendo loro un rapido accesso alle cure e, contemporaneamente, individuando gli asintomatici che con questi sono venuti in contatto, contribuendo così alla riduzione della circolazione del virus ed evitando un ulteriore sovraccarico del sistema sanitario. In questo scenario possono quindi trovare collocazione i test antigenici e quelli salivari. “Se il tampone non viene processato in tempi utili, perde utilità come ogni altra analisi di laboratorio: l’informazione in esso contenuta non viene catturata e non scatta il tracciamento”, conclude Plebani. “In questo momento, l’integrazione delle informazione è all’ordine del giorno e solo lavorando tutti insieme, per affrettare i tempi e mettere in campo una diagnostica accurata in tempi rapidi, potremo sconfiggere questo nuovo virus”.