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Silvia Buratti (Gaslini, Genova): “Conoscere, condividere e curare meglio, solo così cambia la prospettiva per i piccoli pazienti”

La malformazione della vena di Galeno (VGAM) è una rara patologia congenita, caratterizzata dalla formazione di un anomalo collegamento tra arterie e vene nel cervello del feto. In passato era associata a gravi complicanze, come scompenso cardiaco, emorragia cerebrale, idrocefalo, ritardo psicomotorio ed epilessia, e a un tasso di mortalità neonatale che poteva raggiungere il 100%. Oltre a essere rara (gli studi più recenti indicano invece un’incidenza di circa uno su 60.000 nuovi nati. Ciò significa che, in Italia, dovrebbero nascere ogni anno al massimo sette-otto casi/anno) è una malattia molto complessa, che può essere individuata già durante la gravidanza e richiede l’intervento coordinato di specialisti altamente qualificati. È una delle sfide più difficili della medicina pediatrica, ma anche uno degli ambiti in cui la ricerca e la collaborazione internazionale stanno facendo la differenza.

A guidare questo percorso è l’Istituto Giannina Gaslini di Genova, promotore e coordinatore del primo registro internazionale dedicato alla malformazione della vena di Galeno, sviluppato insieme a centri di eccellenza di tutto il mondo.

Abbiamo chiesto alla Dott.ssa Silvia Buratti, intensivista neonatale e pediatrica del Gaslini, Direttrice scientifica del meeting internazionale di Camogli, di raccontarci il valore di questa iniziativa, le nuove opportunità terapeutiche e le difficoltà di gestione clinica.

Qual è l’obiettivo principale di questo progetto?

“Il registro, come accade per tutte le malattie rare, ha la funzione di raccogliere la casistica più ampia possibile. Quello della malattia di Galeno è un registro complesso, perché si tratta di una patologia che richiede il coinvolgimento di diverse competenze e professionalità. È composto da schede e item che riguardano vari ambiti: dalla vita prenatale, quindi la diagnosi prenatale, l’ambito ostetrico-ginecologico e la medicina fetale, fino ai neonatologi e agli intensivisti come noi, che si trovano ad affrontare neonati con uno scompenso cardiaco molto grave alla nascita, una condizione che fino a 20-30 anni fa aveva una mortalità praticamente del 100%. Ci sono poi i neuroradiologi che ne studiano l'imaging, i neuroradiologi interventisti, che si occupano della procedura di embolizzazione, i cardiologi e i neurologi che seguono i casi a lungo termine e i genetisti per la diagnosi genetica. È quindi una patologia estremamente complessa, ancora poco conosciuta. Oggi è meglio compresa dal punto di vista patogenetico e trattata in modo moderno solo da una ventina d’anni. Ecco perché il registro è così importante. È molto articolato e risponde a molte domande di diversi specialisti. Raccogliendo dati a livello internazionale, da centri distribuiti in tutti i continenti, cerchiamo di capire meglio la malattia: individuare i fattori di rischio che portano a un outcome più favorevole o sfavorevole, definire gli approcci terapeutici più appropriati e approfondire la patogenesi su base genetica, grazie ai dati raccolti anche in questo ambito. Il registro è stato costruito partendo da una piattaforma già nota e molto efficiente: l’International Pediatric Stroke Study (IPSS), parte dell’International Pediatric Stroke Organization, che raccoglie dati sullo stroke pediatrico a livello mondiale e conta più di 130 centri partecipanti. Lo stroke pediatrico, e in particolare quello neonatale, può sembrare un’entità rara, ma in realtà non lo è, e comporta spesso esiti neurologici importanti. Come Istituto Gaslini abbiamo avuto la fortuna di entrare in contatto con i responsabili dell’IPSS, che hanno accolto, in un nuovo sviluppo del registro sullo stroke emorragico, una sezione dedicata esclusivamente alla malformazione della vena di Galeno”.

Quali sono oggi le principali difficoltà nella gestione clinica di questi casi e com’è costruito il percorso di cura al Gaslini, dal momento della diagnosi al follow-up a lungo termine?

“Da circa quindici anni esiste un percorso definito e multidisciplinare che inizia, quando possibile, già dalla diagnosi prenatale. In alcuni casi però i bambini arrivano alla nascita senza una diagnosi, quindi parliamo di una diagnosi post-natale. Il percorso coinvolge, tutte le figure: dall’ostetricia alla medicina fetale, dal neonatologo e intensivista al neuroradiologo interventista, fino al genetista, al neurologo e al neuropsicologo. Le maggiori difficoltà riguardano la gestione del periodo perinatale, perché questi neonati possono presentare un quadro clinico molto grave, con un’elevata mortalità. È proprio la gestione perinatale quella che condiziona in modo più significativo la prognosi. I bambini che si presentano alla nascita con un quadro clinico complesso sono anche quelli più difficili da trattare nelle fasi successive”.

Durante il meeting di Camogli si è parlato anche di nuove opzioni diagnostiche e terapeutiche. Quali prospettive aprono queste tecniche e in che tempi potrebbero diventare parte della pratica clinica?

“Cambia in modo radicale lo scenario, perché l’embolizzazione fetale permette di trattare la malformazione già in utero. Si tratta però di una procedura ancora in fase di studio. Il centro che l’ha promossa, quello di Boston, ha raccolto finora cinque casi; quindi, è necessario un trial clinico che ne dimostri sia l’efficacia, sia la sicurezza. Altri centri nel mondo hanno iniziato a sperimentarla, ma con risultati più controversi. Su modello animale, ad esempio, è stato presentato anche un approccio di embolizzazione diverso da parte di un centro di Houston, in Texas. In teoria, l’embolizzazione fetale potrebbe modificare il decorso clinico dopo la nascita, riducendo la gravità della presentazione in età neonatale. Tuttavia, i tempi saranno ancora lunghi prima che diventi una pratica clinica consolidata. Per ora non la proponiamo, anche perché è un tema complesso da spiegare. In due parole, personalmente non proporrei questa procedura ai neonati nati al Gaslini, perché qui abbiamo un approccio intensivistico altamente specialistico e ottimi risultati senza i rischi di una procedura fetale. È molto importante la collaborazione internazionale e c’è un grande entusiasmo da parte di specialisti di altissimo livello che, ogni due anni, si incontrano a Genova, scelta come sede di riferimento per questi meeting. Ogni volta che ci si ritrova, si percepisce chiaramente la passione e la consapevolezza di quanto possiamo davvero fare la differenza nella vita di questi bambini e delle loro famiglie”.

Quali fattori hanno reso possibile questo miglioramento e quali sfide restano ancora aperte?

“Un aspetto fondamentale è stato l’approccio intensivistico sempre più specialistico, insieme a una maggiore comprensione dei meccanismi che portano allo scompenso cardiovascolare nei neonati con malformazione della vena di Galeno. È stato decisivo anche il miglioramento della terapia intensiva subito dopo la nascita e delle tecniche di embolizzazione, i neuroradiologi interventisti hanno sicuramente affinato molto l’approccio. Prima del 2000, si trattava con un approccio neurochirurgico, che era fallimentare. La neuroradiologia interventistica, invece, consente un trattamento endovascolare, quindi non invasivo, che permette di chiudere selettivamente i vasi sanguigni. Questo offre un approccio molto più preciso e sofisticato all’equilibrio della malformazione vascolare, con minori complicanze e outcome migliori. Come dico sempre, la differenza è tra un outcome molto sfavorevole, con gravi danni neurologici, e la possibilità invece di vedere crescere bambine e bambini, ragazze e ragazzi sani, che vanno a scuola, fanno sport e conducono una vita di buona qualità, pur essendo nati con una patologia così grave”.

È possibile una diagnosi precoce?

“Sì, è possibile ed è una diagnosi ecografica. Il problema è che è spesso tardiva, in genere nel terzo trimestre. Con il miglioramento delle tecniche ecografiche, però, si riesce a identificarla sempre più spesso anche nel secondo trimestre, anche se normalmente la diagnosi arriva dopo le 25 settimane di gestazione”.

Quali sono i trattamenti per questa malattia?

“I trattamenti principali consistono innanzitutto in un’assistenza neonatale altamente specialistica e nell’embolizzazione endovascolare. Sono fondamentali l’approccio multidisciplinare e il follow-up neurologico, perché con il tempo si stanno iniziando a identificare anche problematiche di tipo comportamentale, difficoltà di apprendimento e ridotta velocità di elaborazione. Tutti questi aspetti indicano che, in qualche modo, la patologia ha avuto un impatto sullo sviluppo neurologico. Oggi possiamo lavorare anche con bambini più grandi e persino con adulti, cosa che in passato non accadeva perché pochi arrivavano a quell’età in buone condizioni cliniche. Al momento non esistono farmaci specifici, quindi l’approccio rimane di tipo clinico e interventistico. Tuttavia, la diagnosi genetica sta aprendo nuove prospettive: oltre alla classica analisi del DNA su prelievo di sangue, si sta studiando la cosiddetta biopsia liquida endoluminale, che prevede il prelievo di cellule direttamente all’interno della malformazione vascolare. Ciò permette di identificare eventuali mutazioni genetiche specifiche presenti nella malformazione stessa. Quando si avranno dati più chiari sulle cause genetiche di questa patologia, sarà probabilmente possibile sviluppare farmaci mirati. È un tema di cui abbiamo iniziato a parlare proprio durante l’ultimo meeting, ma per ora non ci sono ancora terapie farmacologiche disponibili”.