L'impatto crescente della sovradiagnosi

Diversi rapporti hanno descritto, negli ultimi decenni, un drastico aumento nell'incidenza del cancro alla tiroide, prevalentemente di piccoli carcinomi papillari, anche se i tassi di mortalità correlati non sono cambiati in modo sostanziale. Il maggiore incremento è stato osservato in Corea del Sud: l'incidenza tra le persone dai 15 ai 79 anni di età è aumentata da 12,2 casi per 100.000 persone nel 1993-1997 a 59,9 casi per 100.000 persone nel 2003-2007, rendendo il cancro alla tiroide il tumore più comunemente diagnosticato tra le donne in quel paese.

L'introduzione di nuove tecniche diagnostiche (ecografia, tomografia computerizzata e risonanza magnetica), in combinazione con una maggiore sorveglianza medica e l'accesso ai servizi sanitari, può portare a massicci aumenti nella rilevazione di piccole lesioni papillari causate dalla grande riserva di malattie asintomatiche e non letali nota per essere presente nella ghiandola tiroidea. Gli sbalzi nell'incidenza del cancro alla tiroide sono stati anche accompagnati da una sorveglianza su larga scala della ghiandola tiroidea in popolazioni presumibilmente ad alto rischio. Nella Prefettura giapponese di Fukushima, l'incidenza del cancro alla tiroide tra i bambini e gli adolescenti sottoposti a screening è stato di circa 30 volte superiore alla media nazionale, solo pochi mesi dopo l'intensivo programma di screening per queste fasce di età iniziato in seguito all'incidente nucleare del 2011.

Gli studi che confrontano l'incidenza del cancro alla tiroide nel corso di periodi diversi e in tutti i paesi possono aiutare nella stima della sovradiagnosi, vale a dire la diagnosi di tumori della tiroide che, se lasciati in pace, non avrebbero provocato sintomi o la morte. Un gruppo di studiosi ha fornito una misura della sovradiagnosi del cancro alla tiroide negli ultimi due decenni in selezionati paesi ad alto reddito. Usando come popolazioni di riferimento quelle dei paesi con registri sui tumori di vecchia data, hanno dedotto le tendenze specifiche per età dell'incidenza del cancro alla tiroide negli anni '60, prima che fosse introdotta l'ecografia alla fine degli anni '70. Le curve “storiche” di età erano molto simili in tutte le popolazioni, mostrando una crescita esponenziale dei tassi con l'età. La curva di epoca storica è stata utilizzata per stimare il numero di casi che sarebbero stati attesi se il cancro della tiroide avesse continuato ad essere rilevato in primo luogo attraverso la palpazione.

La forma delle curve specifiche per età è cambiata radicalmente dal 1980, anche se in misura diversa nei vari paesi. L'incidenza è progressivamente aumentata tra le donne di mezza età e tra gli uomini, ma è variata in misura molto minore in età più avanzata, alterando così le curve di età nel corso degli anni. I casi in eccesso oltre il numero previsto sono dunque da attribuirsi alle diagnosi di malattia asintomatica successive al miglioramento della tecnologia diagnostica e a una maggiore sorveglianza, in prevalenza nelle popolazioni giovani o di mezza età.

Grandi cambiamenti nelle curve di età osservate per le donne sono emerse nei paesi più colpiti dall' “epidemia” di cancro alla tiroide, compresi gli Stati Uniti, l'Italia e la Francia. Un aumento notevole è stato osservato tra le donne della Corea del Sud da 50 a 59 anni di età: da circa 35 casi per 100.000 donne nel 1998-2002 a oltre 120 casi per 100.000 donne nel 2003-2007. Infatti, dal 1999, circa il 13% dei sudcoreani adulti si era sottoposto volontariamente a ecografia della tiroide nel quadro dei programmi di screening organizzati per altri cinque tipi di cancro, e il più alto tasso di partecipazione (il 26%) era stato registrato fra le donne dai 50 ai 59 anni di età. Al contrario, l'aumento dell'incidenza negli Stati Uniti, in Australia e in Italia ha avuto inizio negli anni '80, in particolare tra le donne di età inferiore ai 45 anni, intorno al periodo della prima introduzione dell'ecografia nelle cliniche ostetriche e ginecologiche, che ha favorito gli opportuni esami della tiroide nelle donne in età riproduttiva.

Il numero stimato di casi di cancro alla tiroide da attribuire a una maggiore sorveglianza è sorprendente ed è notevolmente aumentato nel corso del tempo. Se non ci fosse stato nessun cambiamento nella forma della curva di età (stimata sulla base dei dati del periodo pre-ecografia), i circa 228.000 casi diagnosticati nelle donne negli Stati Uniti tra il 1988 e il 2007 sarebbero da considerare sovradiagnosi. I numeri corrispondenti sono 65.000 in Italia, 46.000 in Francia e 36.000 in Giappone. Tra le donne della Corea del Sud, la sovradiagnosi ha rappresentato circa 77.000 casi in più di cancro alla tiroide tra il 1993 e il 2007. Il numero delle sovradiagnosi era più piccolo ma comunque consistente in Australia (10.000), Inghilterra e Scozia (7.000) e nei paesi nordici (Danimarca, Finlandia , Norvegia e Svezia, 6.000).

La sovradiagnosi è aumentata in molti paesi tra il 1988 e il 2007. Non è chiaro se questa tendenza sia proseguita, in quanto i dati post-2007 non sono disponibili. Tuttavia, se prendiamo il periodo più recente disponibile, 2003-2007, come tipico della prassi attuale, si stima che la sovradiagnosi nelle donne rappresenti il 90% dei casi di cancro alla tiroide in Corea del Sud, il 70-80% negli Stati Uniti, in Italia, Francia e Australia, e il 50% in Giappone, nei paesi nordici, in Inghilterra e Scozia.

Un modello simile di curve di età è stato osservato per gli uomini, anche se era meno pronunciato rispetto al modello per le donne, e i picchi si sono verificati in età più avanzata. Il numero stimato di casi sovradiagnosticati è molto inferiore a quello fra le donne. La proporzione dei casi di cancro alla tiroide negli uomini che si stima siano stati sovradiagnosticati nel 2003-2007 è pari a circa il 70% in Francia, Italia e Corea del Sud, al 45% negli Stati Uniti e in Australia, e a meno del 25% in tutti gli altri paesi esaminati.

Nel complesso, si stima che in questi 12 paesi più di 470.000 donne e 90.000 uomini potrebbero essere stati sovradiagnosticati per il cancro della tiroide in più di due decenni, con aumenti incrementali costanti nel tempo e pochi segni di stabilizzazione. Pertanto, al momento non sembra esserci un limite nell'identificazione del cancro alla tiroide asintomatico, anche se i relativi tassi di mortalità sono rimasti stabili o sono leggermente diminuiti.

Non ci sono prove di nuovi fattori di rischio o di una maggiore esposizione a fattori noti per contribuire al cancro della tiroide, che potrebbero spiegare queste tendenze al rialzo o le differenze tra paesi ad alto reddito altrimenti simili o geograficamente vicini. I cambiamenti nei modelli delle mutazioni somatiche del cancro della tiroide nel corso del tempo sono stati segnalati e possono riflettere la crescente percentuale di carcinomi papillari dopo l'introduzione dell'ecografia. Inoltre, eventuali cambiamenti nell'esposizione a fattori di rischio come le radiazioni diagnostiche, il sovrappeso o il diabete possono essere a loro volta correlati all'aumento della sorveglianza medica. Le variazioni nell'accesso all'assistenza sanitaria, le pratiche dei medici e l'estensione del controllo intenzionale della tiroide o di reperti incidentali sono quindi le più probabili spiegazioni di questi risultati.

È importante tenere a mente che la stragrande maggioranza dei pazienti che hanno ricevuto una diagnosi di cancro alla tiroide nei paesi studiati erano stati sottoposti a tiroidectomia totale, e una percentuale elevata aveva ricevuto anche altri trattamenti nocivi (dissezione dei linfonodi del collo e radioterapia), pratiche di recente scoraggiate dalle linee guida della American Thyroid Association. Inoltre, alcuni studi giapponesi hanno dimostrato che un intervento chirurgico immediato e una vigile attesa sono ugualmente efficaci per scongiurare le morti dovute a cancro alla tiroide: solo una piccola minoranza (il 3,5%) dei 1.235 pazienti con microcarcinomi papillari che sono stati seguiti per una media di 75 mesi ha avuto una progressione clinica della malattia, e nessuno è morto. Gli esempi della Corea del Sud, degli Stati Uniti, dell'Italia e della Francia suggeriscono che altri paesi dovrebbero esercitare cautela nei confronti dello screening sistematico per il cancro alla tiroide e l'overtreatment dei piccoli noduli (meno di 1 cm): gli approcci di vigile attesa dovrebbero essere considerati una priorità della ricerca e un'opzione preferibile per i pazienti con cancro papillare della tiroide a basso rischio.

Infine, l'enorme aumento dell'incidenza del cancro alla tiroide in Corea del Sud, a seguito degli opportuni screening basati sull'ecografia, invia un forte avvertimento sull'interpretazione dei dati nel contesto di uno screening su larga scala dopo l'esposizione a radiazioni da eventi eccezionali come l'incidente nucleare di Fukushima.

Fonte: Salvatore Vaccarella, Silvia Franceschi, Freddie Bray, Christopher P. Wild, Martyn Plummer, Luigino Dal Maso. Worldwide Thyroid-Cancer Epidemic? The Increasing Impact of Overdiagnosis – Pubblicato sul New England Journal of Medicine.

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