Infusione endovena

Il problema è stato affrontato da studiosi tedeschi in una guida clinica recentemente pubblicata

Chemnitz (GERMANIA) – Quando un paziente accusa dei disturbi inspiegabili a livello gastrointestinale, neurologico o della pelle, il medico dovrebbe sospettare una delle varie forma di porfiria, che potrebbe essere la responsabile di questi sintomi. Nonostante la loro complessità e relativa rarità, infatti, la maggior parte delle porfirie può essere facilmente definita e diagnosticata. Un aggiornamento su queste patologie è rappresentato da una guida clinica, da poco pubblicata sulla rivista Gastroenterology da tre ricercatori tedeschi. Queste malattie metaboliche, causate da difetti enzimatici ben caratterizzati nella via biosintetica dell'eme, sono suddivise in diverse categorie: acute e non acute, epatiche ed eritropoietiche.

Le porfirie non acute sono la porfiria cutanea tarda, la protoporfiria eritropoietica, la protoporfiria legata all'X e la rarissima porfiria eritropoietica congenita, tutte accomunate dall'accumulo di porfirine che causano fotosensibilità della pelle e occasionalmente gravi danni al fegato. Gli elevati livelli di porfirine urinarie o ematiche, però, possono essere secondari, cioè verificarsi anche in pazienti non affetti da porfiria, ad esempio in caso di malattie epatiche, carenza di ferro o intossicazione da piombo. I pazienti affetti da porfiria cutanea tarda possono ottenere un beneficio dalla rimozione del ferro tramite salasso, dalla terapia con idrossiclorochina e dall'eliminazione del virus dell'epatite C, se presente. Nella protoporfiria eritropoietica o nella protoporfiria legata all'X, invece, un analogo dell'ormone stimolante dell'alfa-melanocita può ridurre la sensibilità alla luce solare. Inoltre, recentemente, sono in via di sviluppo nuove strategie per affrontare i passaggi alterati o disfunzionali all'interno della via biosintetica dell'eme.

Le porfirie epatiche acute (porfiria acuta intermittente, porfiria variegata, coproporfiria ereditaria e porfiria da deficit di acido delta-aminolevulinico deidratasi) si manifestano con attacchi e sono caratterizzate da una sovrapproduzione di precursori della porfirina, che causa sintomi addominali, psichiatrici, neurologici o cardiovascolari spesso gravi. I pazienti con porfiria variegata e coproporfiria ereditaria possono presentare anche fotosensibilità cutanea. La diagnosi si basa sulla misurazione di un aumento dell'acido 5-aminolevulinico urinario (in pazienti con porfiria da deficit di acido delta-aminolevulinico deidratasi) o dell'acido 5-aminolevulinico e del porfobilinogeno (in pazienti con altre porfirie acute).

Per le porfirie epatiche acute esistono dei trattamenti specifici: la gestione degli attacchi richiede una terapia intensiva ed è essenziale un sufficiente supporto calorico (carboidrati e proteine), specialmente quando gli attacchi sono indotti o amplificati da nausea e vomito, che sono solitamente presenti in questi pazienti. Dopo l'immediata somministrazione di glucosio endovena, la nutrizione orale con carboidrati deve essere iniziata il prima possibile; occorre inoltre evitare rigorosamente i farmaci porfirinogeni e altri fattori precipitanti. Una volta che si verificano sintomi neurologici, è indicata la somministrazione endovenosa precoce di eme, con la quale i pazienti iniziano a migliorare nell'arco di 48 ore. I soggetti che presentano iponatriemia (una concentrazione di sodio nel plasma più bassa del normale) dovrebbero ricevere la terapia con eme, poiché questa condizione può peggiorare con le infusioni di glucosio. Il dolore, inoltre, deve essere prevenuto o affrontato immediatamente.

La ricerca sulla terapia a base di eme risale al 1971: finora sono stati pubblicati i dati di 15 studi non controllati su 420 pazienti con porfiria epatica acuta. L'unico studio prospettico randomizzato e controllato con placebo ha arruolato 12 pazienti: nei soggetti trattati con eme rispetto al placebo vi è stata una diminuzione significativamente più rapida dei livelli urinari di ALA e PBG (acido delta-aminolevulinico e porfobilinogeno, i due precursori delle porfirine). Tuttavia, in questo studio c'era solo una tendenza verso il miglioramento clinico: in particolare, un terzo degli attacchi è stato risolto con terapia di supporto, mentre gli altri due terzi hanno richiesto la terapia con eme. I pazienti con attacchi ricorrenti (più di tre all'anno) spesso ricevono una somministrazione profilattica di eme (terapia a intervalli). Inoltre, frequenti infusioni di questo composto spesso portano a obliterazione venosa, a causa dei prodotti di degradazione che si legano alle cellule endoteliali, alle piastrine e ai fattori di coagulazione. Pertanto, le frequenti infusioni di eme dovrebbero essere evitate.

Uno scenario diverso si aprirebbe con l'approvazione di un nuovo agente terapeutico, il givosiran, che affronta il meccanismo patologico alla base della porfiria epatica acuta e del suo sottotipo più comune, la porfiria acuta intermittente. Givosiran è una terapia RNAi somministrata per via sottocutanea, in grado di ridurre i livelli di acido aminolevulinico sintasi 1 (ALAS1): il farmaco promette un'alta efficacia con un profilo di effetti collaterali favorevole. L'azienda produttrice Alnylam ha recentemente presentato all'Agenzia Europea per i Medicinali la domanda di autorizzazione all'immissione in commercio (MAA): givosiran potrebbe quindi arrivare presto ai pazienti.

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