Emofilia con inibitori: quando la terapia sostitutiva smette di funzionare

La storia di Giuseppe: cosa significa convivere con una patologia refrattaria al trattamento di routine, tra limitazioni quotidiane e nuove prospettive terapeutiche

Correre per prendere un treno, giocare a calcio, fare piccoli lavori in casa, lavarsi i denti: gesti che nella vita quotidiana passano inosservati, finché non diventano un problema. Per Giuseppe, 31 anni, convivere con una malattia come l’emofilia ha significato imparare da subito a misurare ogni azione. Tuttavia, è con lo sviluppo di anticorpi inibitori, la più grave complicanza legata al trattamento della patologia, che la situazione è diventata per lui davvero critica. “Gli inibitori ti impediscono letteralmente di avere una vita normale”, racconta Giuseppe. “È come se il corpo rifiutasse proprio quella terapia che dovrebbe proteggerti”.

LA MALATTIA E GLI INIBITORI

L’emofilia è una malattia emorragica ereditaria dovuta alla carenza di uno dei fattori della coagulazione: il fattore VIII nell’emofilia A, il fattore IX nella B. Nelle forme più gravi della patologia, la terapia consiste solitamente nella somministrazione del fattore mancante, che consente di prevenire o controllare i sanguinamenti.

In una percentuale di pazienti, però, il sistema immunitario sviluppa degli anticorpi, detti inibitori, diretti proprio contro questi fattori sostitutivi, neutralizzandone l’azione e riducendo drasticamente l’efficacia e la durata della terapia. Questa complicanza può interessare fino a circa il 30% delle persone con emofilia A grave e una quota più ridotta – intorno al 5–10% – di quelle con emofilia B grave.

CRESCERE CON L’EMOFILIA

Nella vita di Giuseppe, i primi segnali della presenza di una grave forma di emofilia A sono comparsi molto presto e la diagnosi della patologia è arrivata a sette mesi di età. Sono i primi anni Novanta: i farmaci a base di fattore VIII ricombinante sono appena entrati nella pratica clinica e il loro impiego nei bambini molto piccoli non è ancora diffuso. Per questo, subito dopo la diagnosi, Giuseppe viene trattato con emoderivati. “Sono stato fortunato - racconta il ragazzo - perché mio padre era compatibile e poteva fare da donatore”.

Negli anni, il suo percorso di cura lo accompagna attraverso tutte le fasi dell’evoluzione terapeutica nel campo dell’emofilia: dai derivati plasmatici ai prodotti ricombinanti, fino ai farmaci di nuova generazione, che permettono di aggirare il difetto della coagulazione alla base della patologia.

Al di là degli aspetti clinici, però, è la quotidianità a restituire il vero impatto della malattia. “Sono cresciuto in provincia di Pescara”, racconta Giuseppe. “Nel mio paese tutti i bambini, arrivati a una certa età, iniziavano a giocare a calcio. Io ero l’unico a non poterlo fare”. Una rinuncia che segna anche il rapporto con i coetanei. “Ero costretto a scegliere attività più tranquille, come andare a pesca o fare passeggiate, e questo mi faceva sentire diverso”.

Le limitazioni legate all’emofilia restavano anche scegliendo sport considerati sicuri per un bambino affetto dalla patologia. “Ho fatto nuoto per molti anni, quasi a livello agonistico. Però, a parità di fisico e allenamento, non riuscivo a ottenere le stesse prestazioni degli altri”. Il motivo è invisibile, ma dolorosamente reale: si tratta di microemorragie articolari, spesso non evidenti, che nel tempo provocano sofferenza e limitazioni nel movimento. “Le mie ginocchia, all’apparenza normalissime, mi facevano male, impedendomi di dare il massimo durante le competizioni e di fare il salto nell’agonismo”, ricorda Giuseppe.

È una quotidianità fatta di piccoli ostacoli continui. “A volte basta lavarsi i denti per avere il lavandino pieno di sangue. Oppure il naso: se a una persona senza emofilia può capitare che sanguini un paio di volte al mese, a me succede anche dieci volte alla settimana. Senza contare tutte le volte in cui ho perso il treno perché non potevo correre”. Episodi che, presi singolarmente, possono sembrare marginali, ma che insieme raccontano una qualità della vita profondamente condizionata dalla patologia.

ANTICOPRI INIBITORI: QUANDO LA TERAPIA PERDE EFFICACIA

Nel caso di Giuseppe, a complicare un equilibrio già instabile è stato l’arrivo degli inibitori, che si sono manifestati più volte nel corso della vita. “Da quando sono comparsi la prima volta, a un anno e mezzo, si sono ripresentati in diverse occasioni: da bambino, durante l’adolescenza e di nuovo da adulto”. Il loro sviluppo dipende da una predisposizione legata alla risposta immunitaria dell’organismo. Questi anticorpi, in sintesi, si formano nei pazienti con emofilia che non tollerano il fattore della coagulazione somministrato a scopo terapeutico perché il loro corpo lo identifica come una sostanza estranea da combattere.

“Quando arrivano gli inibitori, è come sospendere la terapia”, sottolinea Giuseppe. “Le conseguenze sono immediate: basta un nonnulla per iniziare a sanguinare, come urtare leggermente la scrivania, soffiarsi il naso un po’ più forte, portare la spesa o farsi la barba”.

L’ultima volta è successo nel 2020: “Stavo facendo dei piccoli lavori in casa, semplici ritocchi di vernice, e ho iniziato ad avere dolore a un polso. Mi sembrava strano, perché in quel periodo dovevo essere coperto dalla terapia. Sono andato subito in ospedale per un controllo e lì mi hanno confermato la ricomparsa degli inibitori, a titolo elevato”.

LA GESTIONE CLINICA DELL’EMOFILIA CON INIBITORI

Per Giuseppe, la gestione degli inibitori ha richiesto, negli anni, il ricorso a trattamenti intensivi. “Mi è capitato di passare anche un mese ricoverato in ospedale, dove venivo sottoposto a infusioni endovenose continue di fattore VIII ad alte dosi”. In mancanza di alternative, questo tipo di approccio è necessario per cercare di indurre una tolleranza immunologica alla terapia, ma il suo impatto sulla qualità della vita e sull’organizzazione della propria quotidianità è significativo.

Lo sviluppo di inibitori, inoltre, si riflette immediatamente anche nella percezione del rischio di sanguinamento: “Quando si presentava questa complicanza, la differenza non era più tra stare attento e non stare attento, ma tra stare attento o stare attento al cento per cento”, racconta Giuseppe.

“Il senso di precarietà era tale - spiega - che quando il mio medico mi ha proposto di provare un nuovo farmaco non me lo sono fatto ripetere due volte”. È così che, in occasione dell’ultima ricomparsa degli inibitori, Giuseppe ha iniziato il trattamento con emicizumab, un anticorpo monoclonale, indicato per l’emofilia A, che non sostituisce il fattore VIII ma ne mima la funzione, permettendo la coagulazione anche in presenza di anticorpi neutralizzanti. “È stato come passare dal giorno alla notte”, sintetizza. “Con questo farmaco riesco a fare una vita normale. Anche se gli inibitori ci sono ancora, è come se non li avessi”.

La differenza è evidente anche nella gestione della vita quotidiana, grazie al fatto che emicizumab è a somministrazione sottocutanea. “Prima, per infondermi il fattore VIII dovevo trovare la vena e procedere (avevo il patentino per poterlo fare a casa da solo); adesso, con emicizumab, si tratta di una semplice puntura sottopelle, in genere nell’addome”.

Questi trattamenti di nuova generazione, tuttavia, non eliminano completamente il rischio di sanguinamenti. “Se succede qualcosa di serio, devo comunque ricorrere alla terapia sostitutiva”, spiega Giuseppe. “L’anno scorso, ad esempio, ho avuto un brutto incidente in macchina: mi sono letteralmente ribaltato. In quel caso è stato necessario intervenire con alte dosi di fattore VIII ricombinante”.

NUOVE POSSIBILITÀ DI TRATTAMENTO 

Negli ultimi anni, l’evoluzione delle opzioni terapeutiche ha consentito alle persone con emofilia, comprese quelle con inibitori, di recuperare una parte di normalità che fino a poco tempo fa era difficile da immaginare.

Proprio recentemente, in Italia è stato reso disponibile un nuovo farmaco per la profilassi dell’emofilia A o B con inibitori: concizumab. Si tratta di un anticorpo monoclonale, somministrato per via sottocutanea, indicato per pazienti con almeno 12 anni di età. Agisce bloccando una proteina che normalmente frena la coagulazione (TFPI), fornendo protezione dagli eventi emorragici anche in presenza di inibitori. Il farmaco rappresenta la prima opzione di profilassi sottocutanea per le persone con emofilia B con inibitori, una popolazione che finora disponeva di possibilità terapeutiche molto limitate.

Nel complesso, si stima che in Italia siano circa 138 le persone con emofilia (A o B) che tendono a sviluppare inibitori. Per loro, la disponibilità di nuove opzioni terapeutiche non rappresenta soltanto un avanzamento clinico, ma una possibilità concreta di riconquistare la propria quotidianità.