Storie

L’identificazione della malattia è resa difficile da manifestazioni non specifiche, come debolezza e affanno

Si chiama anemia emolitica autoimmune, ma in realtà il termine identifica una varietà di anemie che a livello sintomatologico e di iter diagnostico si comportano in maniera molto simile. Purtroppo, non esistono dei veri e propri campanelli di allarme perché i sintomi sono aspecifici. Come ci racconta RR, paziente e medico radiologo, “questa patologia è un’anemia a tutti gli effetti, e quindi è accompagnata da tutte le manifestazioni che la caratterizzano, soprattutto facile affaticamento, debolezza e dispnea da sforzo”.

Si tratta di una malattia rara con incidenza annuale di 1/35.000-1780.000 nel Nord America e nell'Europa occidentale (dati Orphanet) e una prevalenza di circa 1/100.000. “All’età di 63 anni mi sono accorto che improvvisamente qualcosa non andava”, prosegue RR. “Avevo un forte affanno nuotando contro corrente e salendo le scale. Altro allarme, nel mio caso, sono stati i giramenti di testa, lavoravo in clinica e a volte avevo dei veri e propri sbandamenti”.

Nel caso di RR, temendo un problema cardiaco, un amico cardiologo, a un primo controllo, non rilevava nulla di anormale, anche se la frequenza cardiaca basale era più alta del solito. “Sono state le analisi del sangue a evidenziare una grave anemia megaloblastica con emoglobina pari a 8; ho chiesto subito un parere al direttore del laboratorio analisi cliniche ma anche lui non sapeva bene come orientarsi, quindi mi sono rivolto ad un ematologo che ha pensato a una carenza da vitamina B12, che si verifica molto spesso nelle persone oltre i 60 anni, ma vi erano anche indicatori nelle analisi che mostravano segni di emolisi, e quindi la diagnosi si restringeva a poche patologie tra cui l’anemia emolitica autoimmune”.

La diagnosi differenziale delle anemie è molto vasta. Vanno considerate, ad esempio, patologie di carattere oncologico, come il tumore del colon, oppure, nelle forme emolitiche, microcitemia, beta talassemia, anemia a cellule falciformi; considerando che nel caso specifico si evidenziavano dei megalociti, quindi globuli rossi molto grandi e di forma irregolare, con segni di emolisi e aumento della bilirubina diretta, la diagnosi orientava per altre cause di anemia, in particolare l’anemia autoimmune. La conferma diagnostica si ha con il test di Coombs diretto, che evidenzia autoanticorpi agglutinanti adesi ai globuli rossi, e il test di Coombs indiretto, non sempre positivo, che evidenzia autoanticorpi liberi nel siero.

È molto importante anche la tipizzazione anticorpale, test che viene eseguito solo in centri trasfusionali, propedeutico per eventuali trasfusioni in pazienti che non rispondono alla terapia. “E’ un iter di pertinenza specialistica ematologica”, spiega RR. “Sottoporsi ad una trasfusione di sangue in emergenza può essere molto pericoloso, perché se il sangue che viene trasfuso non è tipizzato correttamente si può avere una crisi emolitica che può risultare anche fatale”.

Quando c’è iperbilirubinemia, soggettivamente compare il sub-ittero, colorazione giallognola della pelle e delle sclere. Non sempre questa colorazione è così intensa da essere identificabile dal paziente. Inoltre, nel 15% dei casi diagnosticati l’anemia emolitica autoimmune si manifesta come patologia secondaria alla leucemia mieloide acuta, quindi per alcuni pazienti è previsto anche uno step di analisi del midollo osseo.

“Altro consiglio che posso dare, sempre per esperienza personale, è che prima della diagnosi può essere pericoloso l’utilizzo di integratori”, suggerisce RR. “Io volevo accelerare i tempi e quindi sono andato subito da un amico ematologo che, considerando la carenza di vitamina B12, mi ha prescritto l’assunzione di questa vitamina per iniezioni. In tal modo, la settimana successiva l’emoglobina era già aumentata di 1 grammo, ma il problema non era assolutamente risolto. L’uso di integratori può essere fuorviante, perché se reintegro la carenza da consumo di ferro e vitamina B12, al contempo maschero la stessa malattia e ritardo la diagnosi. Lo dico anche da medico: non è corretto curare il sintomo prima di arrivare a una diagnosi”. Un consiglio importante, quindi, è quello di evitare scorciatoie e seguire tutto il percorso clinico-diagnostico, perché è facile andare fuori strada sbagliando la diagnosi.

COS’È L’ANEMIA EMOLITICA AUTOIMMUNE?

Il termine anemia emolitica autoimmune (AIHA) identifica un gruppo di malattie acquisite ed eterogenee che include: AIHA calda, malattia da agglutinine fredde (CAD), AIHA mista, emoglobinuria parossistica da freddo e AIHA atipica. L'AIHA è mediata da autoanticorpi diretti contro i globuli rossi, causandone la distruzione prematura, anche se la patogenesi della malattia è complessa e ancora non compresa.

L’autoemolisi può essere favorita da cambiamenti in alcune strutture della membrana degli eritrociti, sotto l'influenza di stimoli meccanici o stress ossidativi. Nelle forme da anticorpi caldi può accentuarsi con l’aumento della temperatura corporea, in quelle da anticorpi freddi con l’esposizione del corpo a temperature esterne inferiori ai 4 gradi centigradi.

La presentazione clinica e il trattamento dell'AIHA sono influenzati da molti fattori, compreso il tipo di AIHA, il grado di emolisi, le malattie sottostanti, la presenza di comorbilità concomitanti, le capacità compensatorie del midollo osseo e la presenza di mielofibrosi e diseritropoiesi.

Il trattamento di prima linea per l’AIHA è basato sull'inibizione della produzione di autoanticorpi mediante terapia corticosteroidea; per chi non risponde, in seconda linea sono disponibili immunosoppressori e rituximab, che negli ultimi anni viene proposto quasi sempre nelle forme più gravi. La terza linea di trattamento, per quei pochi pazienti che non rispondono ai trattamenti farmacologici, è la splenectomia (asportazione della milza). Il trattamento di supporto include, nel caso di uso di corticosteroidi, la somministrazione di difosfonati per prevenire l’osteoporosi, l'integrazione di vitamine, la profilassi della trombosi e la prevenzione e il trattamento delle infezioni.

Sono in fase di sviluppo nuovi gruppi di farmaci che inibiscono le risposte immunitarie a vari livelli, tra cui inibitori della fagocitosi dei globuli rossi mediata da anticorpi, inibitori della frequenza e dell'attività delle cellule B e delle plasmacellule, inibitori del riciclo delle IgG, immunomodulatori della funzione dei linfociti T e inibitori della cascata del complemento.

Studi recenti hanno portato a cambiamenti nella classificazione dell'AIHA e progressi nella comprensione di patogenesi e trattamento, sebbene ci siano ancora molte questioni da risolvere, in particolare per quanto riguarda l'impatto sull'immunità dei cambiamenti associati all'età. Con le opzioni terapeutiche disponibili è comunque possibile, nella grande maggioranza dei casi, condurre una vita normale, con riduzioni dell’aspettativa di vita del tutto marginali.

Fonte: Michalak SS, Olewicz-Gawlik A, Rupa-Matysek J, Wolny-Rokicka E, Nowakowska E, Gil L. Autoimmune hemolytic anemia: current knowledge and perspectives. Immun Ageing. 2020 Nov 20;17(1):38.